胡希恕白虎加人参汤医案与用量、应用方解

白虎加人参汤

生石膏45~60g,知母15g,炙甘草6g,粳米30g,人参10g。水煎600mL,日3次温服。

1.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)2.伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)3.伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)4.伤寒脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)5.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)。

【方解】

1.白虎:四象之一,西方凶神,神通广大,为道教所信奉。区区只有三味中药加粳米的小方,仲景以神功大名高规格命为白虎汤,不仅仅因本方主药均为白色(西方色也),主要其药少力专,功效非凡。后世归纳其主症为:身大热,大汗出,大烦渴和脉洪大。但耐人寻味的是,经文所示,白虎汤证为一派通体皆热之证:三阳合病,里有热,面垢谵语、口不仁、自汗出、脉滑、禁发汗、禁下。四条经文皆不言口渴。而白虎加人参汤,五条经文均明言口渴:口燥渴,渴欲饮水,大烦渴不解,大渴欲饮水数升。因此,可以认为:白虎汤证主大热:身热、皮肤灼热、恶热、烦热;白虎加人参汤主大渴,能饮而无表证。

2.本方粳米(晚稻好米)必用,仲景用量为6合。按上海柯氏等考证,汉时1L相当于今日之200mL。若120mL的粳米加入本方草药中,即可煮成米粥,不能成为中药汤汁。根据临床应用,本方用粳米尖尖一汤勺为宜。

【应用】

1.白虎汤主治大汗出而高热不退或谵语的热性病,如流感、乙脑、腮腺炎、中暑、鼻衄等。

2.白虎加人参汤主治大烦渴不解,舌上干燥,如糖尿病、尿崩症、暑盛烦渴等。

【医案】

1.大烦渴不解案

患者,女,59岁,农民,2012年9月28日就诊。其儿代诉:患者素有高血压、冠心病。2012年元月10日,因生火取暖不慎,CO中毒,昏迷,住我院急诊科。诊断为CO中毒后遗症,遗留有左半身不遂,手足重滞,舌强语謇。抢救半月后,转本院针灸科,进行中药及针灸治疗2个月。4月去自治州人民医院内科住院近1个月。5月中旬又回我院住针灸科和康复科,进行康复治疗共2个月。先后诊断有:高血压、冠心病、脑萎缩、脑白质变性、脑梗后遗症。留有半身不遂,行动迟缓,语言謇涩,只好回家服药治疗。8月中旬,口干口渴能饮,至9月初每日饮水量大增,几乎不停地要水喝,尿量和次数均增多,形体消瘦。去内科看病,血糖正常,尿常规、血常规均正常,医生束手无策,求中医治疗。患者坐轮椅,家人推来,并带有暖水瓶及茶杯,想喝时随时就得喝上,晚上还要喝水数次,真有仲景谓“大烦渴不解,欲饮水数升”之势。检查:形体消瘦,表情呆滞,能听懂医生所问,语言不利,面色青灰,皮肤干燥,肢凉无汗,无寒热,不恶心,饮食尚可,小便量多,大便正常,舌微瘦,苔腻而干,脉弦细。此病先治渴,予白虎加人参汤原方:生石膏45g,知母15g,炙甘草6g,红人参10g(打碎),粳米尖尖1汤勺。水煎服,米熟即可,3剂。复诊:患者面色好转,微有喜悦,口渴减轻,饮水量明显减少,继予原方3剂痊愈。2013年春,患者上呼吸道感染咳嗽来取药时,本病未犯。2014年8月25日,写此病案时,电话回访,其儿答:“吃饭,洗脚,去卫生间均能自理。”

2.尿崩症案

患者,女,40岁,繁育场农民,1992年初夏门诊。因口干烦渴,饮水太多,1夜能饮1暖瓶水,不干活也喝水多,汗少尿多,饮食大便正常,疲乏无力,体重下降,去石河子医学院附院诊治。查:血糖正常,血脂、血常规、尿常规均属正常,诊断为尿崩症。给尿崩停粉剂鼻孔吸入治疗,用药后副反应大,引起鼻炎,并发生哮喘,要求中药治疗。烦渴能饮,尿多,脉滑小数,苔腻,别无他病,给白虎加人参汤原方3剂。药后,口干渴、饮水多大为减轻,复给上方3剂,一切恢复正常。有了这次经验,深知本方证治烦渴能饮,确实有效。

附:石膏解

本品为单斜晶系矿物,纤维状石膏。成分中含水硫酸钙不得少于95%。此外还含有无机物、有机物、硫化物,因产地不同而含量有差别。

【性味】高校教材谓性大寒,味辛、甘。

【功效】生用:清热泻火,除烦止渴。

《神农本草经》曰:“石膏味辛微寒。生山谷。治中风寒热,心下逆气惊喘,口干舌焦不能息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。”石膏在《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入13方次。最大剂量为1斤(白虎汤),最小剂量为2分(竹皮大丸)。

仲景有17个方证运用石膏,临床常用者有麻杏甘石汤、大青龙汤、白虎汤、白虎加人参汤、越婢加术汤、厚朴麻黄汤、竹叶石膏汤等。

胡希恕常用的加石膏方证有小柴胡加石膏汤、大柴胡加石膏汤、小青龙加石膏汤、甘草泻心汤加石膏、大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏、桑菊饮加石膏、银翘散加石膏等。

【用量及煎服法】

用量:15~60g,大剂量可用至100g。由于难溶于水,细粉无须先煎,粗粉可先煎。一般汤剂,煎药用水量为500mL,石膏用量为20~25g时,即达到最大煎出量。若增大石膏用量,则煎出量不再增加。[张斌铭.石膏用量总煎出物实验.《山东中医药杂志》,1989,8(6)]。

【有关石膏大寒的争议】

1.高校教材《中药鉴定学》及卫生部编《全国中药炮制规范》1988年版,均谓石膏性大寒,味辛、甘。

2.清代著名温病学家余霖,字师愚,治瘟疫独树一帜,著《疫疹一得》。当时瘟疫流行,众医无策,余霖创清瘟败毒饮,应手而痊。据记载:乾隆癸丑年(1793)春夏间,京城多疫。以张景岳法治之,十死八九;以吴又可法治之,亦不甚验。京城一医(即余霖),以重剂石膏治鸿胪星实之姬,人见者骇异。然呼吸将绝,应手辄痊。踵其法者,活人无算。

3.近代医家张锡纯,师古不泥,衷中参西。认定《神农本草经》谓石膏性微寒,可为千古定论。并据仲景竹皮大丸治妇人产后病,认为其性纯良。其平生喜用石膏、善用石膏,用石膏治愈疑难重症颇多,屡建其功,对后世影响很大。《医学衷中参西录》中,药物部分共选药79味,石膏居众药之首,且占据14页篇幅。盛赞石膏有透表解肌之大功,非同一般多认石膏专清胃热之大寒。

4.京城四大名医孔伯华,在“石膏药性辨”一文中讲:“石膏是清凉退热、解肌透表之专药,往往在温病初起即投之,以清其伏热。一般皆认为其性大寒,实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感,病确属热,投无不宜。奈何今之医者不究其药性,误信为大寒而不敢用,畏之如虎。如此谬误流传,习而不察其弊,乃余所大惑而不解也。”孔伯华临证,常以石膏配桑菊饮、银翘散等轻清宣泄;配黄芩、黄连、栀子等清涤里热;配通草、滑石等淡渗利湿;配藿香、薄荷以芳香透表。

5.胡希恕讲:石膏性非大寒,而是微寒,兼见味辛。《神农本草经》治“产乳金创”,《金匮要略》竹皮大丸治“妇人乳中虚,烦乱,呃逆”。产妇能用,何谓大寒。石膏辛味,辛可除湿消肿,越婢汤为证。湿热所致口舌溃疡苔腻,非甘草泻心汤加生石膏莫属,舌苔厚腻结实不论黄白,或白腻干苦或白腻而光皆可用之。石膏属矿物,性寒又沉降,性滞碍胃,宜佐以养胃之品,如白虎汤用甘草、粳米或加人参。石膏的溶解度较草木药物之品相差悬殊,故用量要大,一般用1~2两,重剂须用4~5两。尤宜生用,煅则质变有害。石膏有解热、止汗、解渴、消肿、破结、止痛之作用。常用于眩晕、昏迷、口疮、口臭、皮肤瘙痒、降血压、祛痰涎黏稠等。

6.2003年北京地区非典中医治疗方案(北京市中医管理局组织专家制定,推荐):按中医辨证原则,因地制宜,随证加减。(按:均重用生石膏)(1)疑似病例治疗方案

主症:发热,头痛,周身疼痛,有汗或无汗。

治法:清热解表,宣肺透邪。

方药:金银花15g,连翘12g,蒲公英25g,牛蒡子10g,葛根15g,青蒿15g,生石膏30g,苏叶10g,荆芥10g,薄荷6g,佩兰10g,芦根15g。

水煎服。

(2)非典型病例以高热为主者

主症:发热,干咳,头痛,周身酸痛,乏力,口渴,舌边尖红,苔薄白或白腻,脉滑数。

治法:清热解表,疏风宣肺。

方药:炙麻黄5g,杏仁12g,生石膏45g,知母10g,炙甘草6g,银花15g,连翘12g,炒栀子12g,黄芩12g,苏叶10g,茵陈15g,葛根15g。

水煎服。

小结:《神农本草经》谓石膏,味辛在前,微寒列后。石膏本无毒,教材硬要突出其性大寒,令今之医者误信为其大寒,就束手不敢用之。但,如此质优价廉、处处皆有、用广效速之上品,无法发挥应有之作用,实在可惜。本文据名家所言,可以看到,石膏不仅可清热泻火、除烦止渴(教材),还有善治瘟疫、透表解肌、退烧止汗、清热除湿之良效,可放手用之。

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