胡希恕真武汤医案

【组成】制附子9g,生姜9g,茯苓9g,白术9g,白芍9g。

【功用】温阳化饮。

【适应证】膀胱炎、肾炎、肾病综合征,脾肾阳虚,水湿内盛诸证。

QQ截图20190807164510.jpg

【胡希恕医案与临证心得】王某,女,75岁。初诊日期1964年8月20日。尿频、遗尿、淋漓3个月,去年3月曾患尿急、尿痛、尿频,诊断为膀胱炎,用抗生素治疗而愈。今年5月又出现尿急、尿频、尿痛,又用抗生素治疗而疗效不佳,因长期口服西药,出现食欲差、恶心、头晕等而求中医诊治,曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑螵蛸、芡实等药而未见明显效果。现症:尿频、遗尿、淋漓,小腹麻木胀痛,心悸,头晕,腰酸痛,恶心,纳差,恶寒,四逆,苔白润,舌质淡暗,脉沉细迟,证属里虚寒饮凝滞,治以温阳化饮,予以真武汤:制附子9g,生姜9g,茯苓9g,白术9g,白芍9g。结果:上药服一剂,恶心、头晕已,食欲改善,小便频减,服3剂,诸症皆已。

【解读赏析】《伤寒论》第84条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身困动,振振欲瓣地者,真武汤主之。

316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。

在《伤寒论》中,真武汤的配比(组成)茯苓、芍药、生姜(切)各三两,白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。根据考古已有定论的研究结果,汉代一两约合现代15g,生附子一枚大致在20~30g,假定生附子毒性为制附子的2倍。那么真武汤的组成应为:茯苓45g,芍药45g,生姜45g,白术30g,制附子25g。药典中规定附子最高剂量为10g,以如此轻的剂量要力挽四逆为重之症诚然难矣!无怪用之乏效,实际并非古方乏效,而是剂量太轻。

《古今名医方论》赵羽皇谓:“真武一方,为北方行水而设。用三白者,以其燥能制水,淡能伐肾邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热,必用为佐者何居?盖水之所制者脾,水之所行者肾也,肾为胃关,聚水而从其类。倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主?故脾家得附子,则火能生土,而水有所归矣;肾中得附子,则坎阳鼓动,而水有所摄矣。更得芍药之酸,以收肝而敛阴气,阴平阳秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水气而和胃也。”

汪苓友先生说:“真武汤,专治少阴里寒停水,君主之药当是附子一味,为其走肾温经而散寒也。水来侮土,则腹痛下利,故用苓、术、芍药,以渗停水,止腹痛,四肢沉重是湿,疼痛是寒,此略带表邪,故用生姜以散寒邪;或疑芍药酸寒,当减之,极是。然上证是里气虚寒,方中既有姜附之辛,不妨用芍药之酸,以少敛中气。若咳者,水寒射肺既加细辛、干姜以散水寒;不妨加五味子以敛肺,但五味子酸味太厚,不需半升之多也;小便不利者,不得云无伏水,乃下焦虚寒,不能约束水液,其色必白,去茯苓者,恐其泄肾气也;若下利者,里寒者,故去芍药加干姜;呕者,水寒之气,上壅于胸中也,加生姜足前成半斤,以生姜为呕家圣药,若去附子,恐不成真武汤矣。”

刘渡舟先生指出:“真武汤又称玄武汤。玄武为北方镇水之神,因本方有扶阳驱寒镇水之功,所以名为真武汤。用于少阴阳虚有寒,水气不化等证,《伤寒论》说腹痛小便不利,此为有水气,指出了本方正的病机关键所在。阴虚阳亢者多动风,阳衰阴盛者每多动水。这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水,一般用苓桂剂进行治疗。如果病及于肾,阳气虚衰,心悸头眩站立不稳振振欲僻地,则必须用真武汤进行治疗。服用真武汤后,肾阳得温,而水气犹未能尽化,则又可能用苓桂剂温药和之。”

本方证多是阳虚不能化气,阳虚不能化津,阳虚不能化血,阳虚不能化精立说,辨析病机,归纳治要,多为疑、难、顽、怪之疾。可归纳为少阴阳虚,水液失调,痰饮水湿,阻滞三焦而导致的多种病症。①见于本脏:其人小便不利,或不通,或阴囊潮湿,或蓄水为疝,或带下清稀,或经淡如水,或遗精滑泄,或阳痿不举,或体渐肥胖。②滞留体表:肢体酸软,怯冷、重着、疼痛、水肿;或阳气不足,表卫不固,而体常自汗,或过汗亡阳,或易于感冒,或风丹隐疹。③脾肾同病,升降失调:腹满、腹痛、呕吐、泄泻、便秘。④壅滞肝经:胁肋胀痛,头目眩晕,筋惕肉眶,肢体痿废,呃逆。⑤水气凌心:胸痹疼痛,心悸、怔忡,精神异常。⑥水泛高原:或喘、或咳。⑦上干清阳,壅蔽七窍:头部昏、胀、重、痛,头发脱落,记忆减退;或鼻塞流涕,或喷嚏连声,或视物昏花,或牙龈肿痛。⑧气化不行,湿滞经脉:声音嘶哑,或咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下。舌体淡胖有齿痕,苔白滑,脉沉迟。

少阴阳虚,或见阳虚不能化气,阳虚不能化血,阳虚不能化津,阳虚不能化精四类病变。本方所治诸证,主要反映阳虚不能化津的水液失调。但阳虚不能化气的心阳虚衰,表卫不固,筋脉失温亦较常见。阳虚不能化精的证象则间亦有之。就气化不及的水液失调而言,反映了津液壅滞、升降紊乱、出入失常三类证象。肾系的小便不利,小便不通;体表的酸、软、重、痛、肿;肝系的胁肋胀痛,肢体痿废;心系的心悸、怔忡,精神异常;肺系的喘咳;七窍的蔽塞,都是津液变生为痰饮水湿,阻于各部的证象。肾系的阴囊潮湿,带下清稀;脾胃的呕吐、泄泻,都是津液升降紊乱的证象。体表的水肿,自汗;脾胃的便秘,都是津液出人失常的反应。就阳气虚衰反映的证象而言,肾阳为五脏阳气根本,肾阳一虚,五脏均可受其影响,肾病及脾,可表现为中焦虚寒的腹痛;肾病及心,可表现为心阳虚衰的心悸、怔忡;肾病及肝,形寒怯冷,体常自汗等症。

就肾阳不足,不能化精的病理而言,肾阳有化谷精为肾精,化阴精为阳气的功能。肾阳虚损,既不能将阴精转化为阳气,又不能将水津蒸化为水气,则湿浊下注。下注之湿浊,既扰动肾气,使封藏不力,又令精隧松弛,精关不固,于是阴精流失,而为滑泄。若阳虚不能化谷精为阴精,则谷精凝结膜腠而似脂非脂;不能化水津为水气,则水津停积为浊液,“脂”凝液积,而渐成虚胖。

上述见症虽然气化不及都可出现,但并非气化不及所特有,必须兼见畏寒怯冷,手足不温,舌体淡胖有齿痕,脉象沉迟等症,才是阳虚水停病机所致。其中舌体淡胖有齿痕,更是阳虚水停的辨证依据。因为,体内的气血津液是流动不息的。气血充足是正常生理现象,不会引起舌体变大,而水液属浊阴之质,最易壅滞,舌有齿痕是水湿壅滞的特异指征。此证舌淡且胖,自是阳虚气化不及引起的水湿壅滞。

陈潮祖先生有验案一则,症状奇特,附之以供参考。

宜宾县,农民李某,50余岁,1978年春节就诊。自述每日上午觉肚脐不断吸气,继而腹胀难忍,虽用长巾紧束腰腹亦无济于事,半夜后不断矢气,腹胀渐消,周而复始,已逾1年。奇异怪诞,闻所未闻。陈氏以其面色苍白,体质虚弱,舌体淡胖,断为阳气虚损,表卫不固之变象,予以真武汤加当归、黄芪、五味子以温阳化气,实卫固表。服此方3剂后,肚脐吸气现象消失。此案说明,无论疾病的临床表现多么复杂怪异,论治均当以辨证为准绳。

另,斯方还有数案值得参考。

治头痛:刘渡舟先生曾治疗李姓中年男子。患者为汽车司机,夏日开车时,经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。熟料进入秋季便发头痛。每于夜间加重发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。本人甚为痛苦。伴有视物昏花,病程已1个多月。望其人面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓。辨为阳虚水泛,浊阴上窜,清阳被蒙之证。附子12g,茯苓18g,白术9g,生姜12g,白芍9g,桂枝6g,炙甘草6g。服药6剂后,头痛明显减轻,改服苓桂术甘汤4剂而愈。

赞 (0)